ЭЛН - печатная форма

Добрый день!

Инспектор ФСС - для возмещения средств ФСС,  затребовала печатную форму ЭЛН.

Где лучше всего взять информацию (из реестра или из ЛС) для следующих полей:

__ Первичный   Продолжение ЭЛН № _____________________

Наименование мед. организации ___________________________________________________

Адрес мед. организации ___________________________________________________

Дата выдачи листа ____________ ОГРН мед. организации ________________

Фамилия ______________________

Имя ______________________

Отчество ______________________

Дата рождения ___________ Пол __

Причина нетрудоспособности __ ________________________

Дополнительный код п.10 ___________________________

Код изменеиия причины нетрудоспособности _____________________________

Место работы (наименование организации) _________________________________________

__ Основное __ По совместительству № _____________________

Дата_1         Дата_2     № путевки            ОГРН санатория или клиники

_________ _________ ______________ _________________________

П Возраст Родств. ФИО члена семьи, за которым

о (лет, месяцев) связь осуществляется уход

у ____ ____ _______________________ __________________________________

х

о ____ ____ _______________________ __________________________________

д

у ____ ____ _______________________ __________________________________

Отметки о нарушении режима _____________________

Освобождение от работы

С какого числа По какое число Должность врача Фамилия и инициалы врача

___________ ___________ ________________________________ _______________________

___________ ___________ ________________________________ _______________________